پانزدهمین جلسه کمیسیون اقتصاد سلامت اتاق تهران به بحث و بررسی موضوع بهره وری و هزینه تمام شده خدمات بیمارستانی اختصاص پیدا کرد. در این جلسه که با حضورکارشناسان و مدیران تعدادی از بیمارستان‌های کشور برگزار شد، چالش‌ها و مسایل ارائه‌کنندگان خدمات درمانی از جمله ناترازی منابع و مصارف مورد واکاوی قرار گرفت.

در ابتدای این جلسه، محمد عبده زاده، رئیس کمیسیون اقتصاد سلامت اتاق تهران با اشاره به اینکه بررسی مشکلات ارائه کنندگان خدمات بیمارستانی در دستور کار این کمیسیون قرار گرفته است، گفت: با جمع بندی نظرات، پیشنهاداتی برای بهبود وضعیت اقتصاد بیمارستانی به وزارت بهداشت ارائه خواهد شد.

در ادامه، محمد بختیاری، مشاور این کمیسیون به صورت اجمالی به برخی مسایل بیمارستان ها اشاره کرد و گفت: یکی از مهمترین مسایل بیمارستان ها، ناترازی منابع و مصارف است که نیروی مازاد در بخش دولتی و تورم عمومی کشور از اصلی ترین دلایل آن به شمار می‌رود. در عین حال، تفاوت معنادار جبران خدمت در بخش دولتی و خصوصی ، منجر به بروز نارضایتی در بخش دولتی شده است. موضوع دیگر فرسودگی بیمارستان هاست که غیر واقعی بودن نرخ ارائه خدمت در این بخش، به فرسودگی بناها و تجهیزات بیمارستانی دامن زده است.

او همچنین عدم شفافیت در تعرفه‌گذاری و ضعف در خلق منابع را از دیگر مشکلات بیمارستان ها عنوان کرد و گفت: در نهایت اینکه به نظر می‌رسد توجه به حوزه سلامت در اولویت نبوده و منابع این حوزه در جای دیگری هزینه شده است.

 مزایای هـزينه يابي مبتني بر فعاليت

در ادامه این جلسه، بهزاد کلانتری، رئیس بیمارستان بازرگانان گزارشی درباره مدل«هزینه تمام شده فعالیت» در واحدهای ارائه کننده خدمات سلامت، ارائه کرد. او با اشاره اهمیت برآورد هزینه تمام شده خدمات درمانی از منظر قوانین گفت: به موجب ماده 7 قانون برنامه هفتم توسعه، شورای‌عالی بیمه سلامت کشور مکلف است تا پایان سال اول برنامه، تعرفه خدمات شایع تشخیصی- درمانی پزشکی را از شیوه «به ‌ازای خدمت» به شیوه «پرداخت موردی (گلوبال) هزینه خدمات» تبدیل و به تصویب هیأت وزیران برساند، به‌گونه‌‌‌ای که شیوه تعرفه‌گذاری حداقل چهارصد شناسه خدمت تا پایان برنامه، مشمول این تغییر شده باشد و توسط بیمه‌‌های پایه و تکمیلی پس از تفکیک اقلام دارویی و تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی به شیوه پرداخت جدید، خرید خدمت شود.

او افزود: همچنین طبق ماده 8 قانون بیمه همگانی سلامت، تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس قیمت‌های واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و‌ بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تأیید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید. در این قانون قیمت واقعی خدمات نیز بر اساس برآورد قیمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمایه و داراییهای ثابت در بخش دولتی، سود سرمایه (داراییهای ثابت) و استهلاک تعیین شده است.

کلانتری در ادامه با تقسیم بندی هزینه های بیمارستان به عناوین هزینه های جاری، هزینه سرمایه ای،هزینه عملیاتی، هزینه غیر عملیاتی، هزینه های مستقیم، هزینه غیرمستقیم (تخصیصی یا سربار)، هزینه های ثابت و هزینه های متغیر گفت: بیمارستان‌ها به عنوان بزرگترین و پرهزینه ترین واحد عملیاتی نظام سلامت، حجم بسیاری از منابع بهداشتی و درمانی را به خود اختصاص می دهند. هزینه تمام شده شامل منابع از دست رفته برای خدماتی است که به منظور دستیابی به منافع اقتصادی، کیفیت، اثربخشی و ایمنی خدمات و رضایت بیماران و مراجعان ارائه می شود.

او در ادامه با تشریح مزایای هـزينه‌يابي مبتني بر فعاليت(Activity Based Costing) گفت: این نوع هزینه‌یابی، رويكردی گذشته‌نگر براي تخصيص هزينه و محاسبه هزينه هاي واحد خدمات سلامت است. سیستم هزینه‌یابی بر مبنای فعالیت یکی از سیستم های نوین هزینه‌یابی محصولات و خدمات است که نیازهایی از قبیل محاسبه صحیح بهای تمام شده خدمت، بهبود فرایند تولید، حذف فعالیت‌های زائد، شناخت محرک های هزینه، برنامه‌ریزی عملیات و تعیین راهبردهای تجاری را برای واحد اقتصادی برآورده می‌سازد. این سیستم به جای پرداختن به نشانه و معلول، علت ایجاد هزینه و تولید آن را کالبدشکافی می‌کند و اگر فعالیتی دارای فلسفه توجیهی، متقاضی و حتی ارزش افزوده نباشد، زمینه حذف، تعدیل یا بهبود آن را فراهم می‌کند.

کلانتری سپس اهداف اصلی این طرح را برشمرد و گفت: محاسبه قیمت تمام شده فعالیت‌های بیمارستان، کمک به تصمیم‌گیری در ارتباط با تعرفه‌گذاری خدمات سلامت، محاسبه قیمت‌تمام شده فعالیت‌های بیمارستان به منظور برآورد بودجه سالانه بیمارستان، محاسبه قیمت تمام شده به منظور تصمیم‌گیری در ارتباط با خرید راهبری خدمات و محاسبه قیمت تمام شده جهت تعیین هزینه اعمال جراحی گلوبال از جمله این اهداف است.

او افزود: طراحی و اجرای یک سیستم هزینه یابی خواهد توانست علاوه بر شناسایی هزینه های واقعی ارائه خدمت از دیدگاه های مختلف (بیمارستان، وزارت بهداشت و جامعه) اطلاعات مناسبی در اختیار مدیران بیمارستان و برنامه‌ریزان عرصه سلامت قرار دهد. نتایج چنین سیستم اطلاعاتی می‌تواند به عنوان مبنای مناسبی برای پرداخت مبتنی بر عملکرد، تعرفه گذاری خدمات بیمارستانی، کنترل هزینه، بودجه ریزی عملیاتی و نهایتا خصوصی سازی و واگذاری خدمات مورد استفاده واقع شود. کلانتری در ادامه به تشریح محاسبه هزینه تمام شده خدمات بیمارستان بازرگانان مبتنی بر این طرح پرداخت که مورد اقبال حاضران این نشست قرار گرفت.

ضرورت بازگشت به قانون در تعرفه گذاری خدمات بیمارستانی

در ادامه این جلسه، علی فتاحی، دبیر انجمن بیمارستان های خصوصی کشور سخنان خود را با بیان این نکته آغاز کرد که خدمات درمانی ایران با وجود کاستی‌های موجود، از نظر کیفیت طبابت، کمیت و قیمت هنوز حرف اول را می‌زند. اما باید بگویم که تمام شاخص‌ها در حال افول بوده و در سرازیری افتاده است.

او افزود: اگر تا سه سال پیش کمبود منابع مالی به عنوان چالش اصلی مدیریت بیمارستان مطرح می‌شد،اکنون معضل بزرگ ما نیروی انسانی است و در ماه دو الی سه نفر از بهترین متخصصان اقدام به مهاجرت می‌کنند. چنانکه در صورت تداوم این وضعیت تا 5 الی 6 سال آینده، پیش بینی می‌شود که بیمار ایرانی، توسط پزشک ایرانی در خارج از کشور درمان شود.

فتاحی با اشاره به اینکه تمایلی برای ساخت بیمارستان وجود نداشته و عمده بیمارستان ها توسط پزشکان و نه صاحبان سرمایه ساخته شده است، گفت: آنچه سبب شده خدمات بیمارستانی در چنین وضعیتی قرار گیرد، نخست به دلیل حاکم بودن یک باور غلط در مورد بیمارستان هاست که این مراکز به عنوان یک بنگاه اقتصادی صرف نگریسته می‌شوند. در حالی که بیمارستان بنگاه اجتماعی و اقتصادی است و در بزنگاه های مختلف از جمله در دوره شیوع کرونا، بیمارستان ها نگاه اقتصادی را کنار گذاشته و صرفا نگرش اجتماعی داشتند.  همچنین تفسیر غلط از درمان به عنوان کالای استراتژیک در همه سطوح خدماتی، منجر به تعرفه‌گذاری ناصواب در این بخش شده و به مشکلات ما دامن زده است.

او نگاه سوسیالیستی به خدمات رفاهی بیمارستانی و عدم توجه به قیمت تمام شده را از دیگر دلایل ناترازی در اقتصاد بیمارستانی عنوان کرد و گفت: راهکارهای برون رفت از این وضعیت، بازگشت به قانون در تعرفه‌گذاری، خلق منابع پایدار و تغییر ریل سیاست‌های حوزه سلامت از درمان به بهداشت است.

آزمون و خطا در نظام سلامت

در ادامه سید سجاد رضوی، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، با انتقاد از وقوع آزمون و خطا‌های بسیار در نظام سلامت ایران گفت: نظام سلامت ایران به شدت به تغییرات سیاسی وابسته است و نتیجه این می‌شود که وزیری بر سر کار می آید و می‌گوید خدمات هتلینگ بیمارستان ها تعطیل و وزیر دیگری با نیت توسعه توریسم درمانی خواستار توسعه خدمات هتلینگ بیمارستان ها می‌شود.

او در ادامه تعرفه‌گذاری در مورد خدمات هتلینگ بیمارستان ها در شورای عالی بیمه را غیرضروری دانست و گفت که این خدمات باید با قیمت رقابتی عرضه شود. رضوی گفت: تعرفه گذاری دستوری خدمات بیمارستانی سبب شده بیمارستان ها دست در جیب پزشکان کنند و نمود بیرونی این اقدام، فساد است.

فرزاد پیرویان از دیگر کارشناسان حاضر در این جلسه، با اشاره به اینکه حوزه سلامت در معرض آسیب جدی قرار گرفته است، پیشنهاد کرد که در گام نخست استانداردها تعیین شده و در گام بعدی سازوکاری برای تعرفه‌گذاری بر مبنای این استانداردها طراحی شود.

اکبر عبداللهی اصل، رئیس هیات‌مدیره انجمن تولیدکنندگان و صادرکنندگان محصولات بیوتکنولوژی پزشکی ایران با اشاره به اینکه از بات چت جی پی تی، راهکارهایی برای برون رفت از مشکلاتی که در این جلسه مطرح شده است را درخواست کرده، به پاسخ های این بات اشاره کرد. او گفت: راهکار نخستی که عنوان شده این است که به نفع خواسته ها تحرکات مردمی ایجاد شود.ایجاد اتحادیه ها و تقویت ارتباطات با سازمان جهانی بهداشت نیز از دیگر راهکارهای ارائه شده است.

او در ادامه گفت: افرادی به بازوی مشورتی سیاست‌گذار تبدیل شده اند که گویی تفکرات آنها در 40 سال قبل فریز شده‌است. از این رو باید صداهای مختلفی به سیاست‌گذار منعکس شود تا تعادلی میان این دیدگاه ها برقرار شود.

 نگاه تحقیرآمیز دولت به بخش خصوصی در حوزه سلامت

 دیدگاه سید محمود طباطبایی از چهره های مطرح و پیشکسوت حوزه درمان نیز این بود که بخش بزرگی از مشکلات حوزه درمان ناشی از دستورات غلطی است که مسئولان وزارت بهداشت اتخاذ کردند که خود نیز قادر به اجرای این دستورات نیستند. دلیل رواج زیرمیزی هم وزارت بهداشت است و تا زمانی که وزارت بهداشت به تمرکز قدرت اصرار داشته باشد، وضعیت به همین منوال خواهد بود.

او سرمایه‌گذاری صاحبان سرمایه در حوزه سلامت را مطلوب توصیف کرد و گفت: در سال‌های پیش از انقلاب، سهم بخش خصوصی در حوزه سلامت کمتر از 5 درصد بود و اکنون این سهم به حدود 20 درصد رسیده است. این سرمایه ها می‌توانست در امور دیگری سرمایه‌گذاری شود و به همین دلیل دولت باید قدردان بخش‌خصوصی باشد. حال آنکه دولت به بخش خصوصی به چشم رقیب می‌نگرد و این نگاه تحکمی و تحقیرآمیز کار را خراب می‌کند.

طباطبایی با تاکید بر ضرورت تمرکز زدایی از وزارت بهداشت گفت: همیشه افزایش درآمد مشکل گشا نیست و در کنار افزایش درآمد باید بهینه کردن هزینه ها نیز در دستور کار قرار گیرد. در حالی که در مدیریت حوزه سلامت، بهینه کردن هزینه ها مغفول مانده است.

او در بخش دیگری از سخنانش با اشاره به اینکه انتظارات مردم از خدمات درمانی، متناسب با منابعی که در اختیار این بخش قرار دارد نیست، گفت: باید به جامعه پزشکی کشور افتخار کنیم که در بحران ها از قبیل جنگ، سیل ، زلزله و در دوران شیوع کرونا در کنار مردم قرار گرفته اند.

طباطبایی افزود: باید دست در دست هم دهیم تا الگویی که بیمارستان بازرگانان در بخش هزینه ها اجرایی کرده است را در سطح بیمارستان ها پیاده کنیم. البته باید این نکته را نیز در نظر گرفت که بیمارستان بازرگانان پشتیبانی چون اتاق بازرگانی تهران را داشته است.

در ادامه این جلسه، عبده زاده، رئیس کمیسیون اقتصاد سلامت اتاق تهران با جمع بندی موضوعات مطرح شده در این جلسه، مقرر کرد که پیش نویسی از الگوی به کارگرفته شده در بیمارستان بازرگانان با موضوع «هـزينه يابي مبتني بر فعاليت» به کمیسیون بهداشت مجلس، وزارت بهداشت، شورای عالی بیمه و سازمان نظام پزشکی ارائه شود.