اتو فون بیسمارک، دیپلمات و سیاست‌مدار محافظه‌کار آلمانی بود که طی دهه‌های پایانی قرن نوزدهم نه‏تنها توانست اتحاد را در آلمان ایجاد کند، بلکه از سال 1871 تا 1890 به عنوان صدراعظم این کشور بر مسند امور سیاسی آن نشست. با این‌حال به لحاظ اقتصادی چیزی که بیسمارک را بیش از تمام موارد در تاریخ ماندگار کرده‌است، ایجاد ریشه‌های شکلی از نظام اقتصادی است که بعدها با نام دولت رفاه بخش عمده‌ای از جهان قرن بیستم را درنوردید. البته وجود نیروهای مختلف در آلمان آن روز بود که بیسمارک را به سمت دولت رفاه کشاند نه ایده‌ای کاملاً درونی‏شده. بنابراین شاید بهترین راه برای شناخت نظرهای بیسمارک در زمینه سیاست‌گذاری‌های اقتصادی و اجتماعی، شناخت شرایط سیاسی آن روزهای آلمان و اروپا باشد.

*به کام مردم
سال 1881 بود و بیسمارک با بحرانی از سوی نیروهای سوسیالیست روبه‌رو بود. او که در سال 1878 با تصویب قوانین ضد سوسیالیستی جلوی هرگونه تجمع سوسیال دموکرات‌های آلمان، انجمن‌ها و نشریه‌های وابسته به آن‌ها را گرفته‌بود، نتوانست به طور کامل قدرت این حزب را در ارکان سیاسی آلمان از بین ببرد و سوسیالیست‌ها محبوبیت زیادی در آلمان داشتند.
این وضعیت سیاسی ناشی از یکپارچه شدن 26 ایالت، بخش، ناحیه و دوک‌نشین آلمانی بود که در سال 1871 تبدیل به امپراتوری آلمان شده‌بودند. با این‌حال قانون اساسی آلمان نگرانی زیادی را از جانب مردم متوجه بیسمارک نمی‌کرد، زیرا صدراعظمی او تنها وابسته به تایید پادشاه آلمان، ویلهلم اول، بود. با این‌حال وضعیت بد اقتصادی اروپا، اقدام به ترور پادشاه و انقلاب خون‌بار و کوتاه‌مدت کمون فرانسه باعث شده‌بود که بیسمارک سوسیالیست‌های آلمان را به عنوان خطری جدی برای آلمانِ نوپای پرنوسان بداند. بنابراین بیسمارک که با صفت «صدر آهنین» هم شناخته می‌شد سراغ برنامه‌ای بسیار هوشمندانه رفت: شکست دادن سوسیالیست‌ها در زمین بازی خودشان، از طریق ارائه بیمه درمانی به طبقه کارگر.
جاناتان اشتاینبرگ، تاریخ‌دان و نویسنده کتاب «بیسمارک: داستان یک زندگی» درباره این تصمیم او چنین می‌گوید: «محاسبات دقیقی برای این تصمیم صورت گرفته‌بود. این مسئله اساساً ربطی به رفاه اجتماعی نداشت، بلکه شکلی از رشوه بود که دولت آلمان به طرفداران مردمیِ سوسیالیست‌ها می‌داد تا آن‌ها را از حزب سوسیال دموکرات دور کند.»
برای بیسمارک اهمیتی نداشت که نام این برنامه رفاهی چه باشد یا به چه شکلی توصیف شود. تنها مسئله مهم برای او این بود که شهروندان آلمان بدانند که این ایده از سوی دولت او ارائه شده‌است. خود بیسمارک درباره این مسئله در سال 1881 چنین گفت: «اسمش را سوسیالیسم یا هرچه می‌خواهید بگذارید، برای من فرقی نمی‌کند.»
همین‌طور شد که در سال 1883، بیسمارک با تصویب قانون بیمه درمانی، آلمان را به یک دولت رفاه تبدیل کرد و این کار را تنها به منظور متوقف کردن روند پیشروی سوسیالیست‌ها انجام داد. این قانون اولین نظام ملی بیمه در جهان را ایجاد می‌کرد. هم کارفرما و هم کارگر باید مبلغی را به صندوق بیمه پرداخت می‌کردند. دولت آلمان هم با بررسی دقیق سوابق بیمه‌ای کارگران اجازه کار را به آن‌ها می‌داد و از سوی دیگر کارفرمایان خاطی را هم جریمه می‌کرد.
این قانون به سرعت عرصه‌های دیگری را هم به خود اختصاص داد و طی چند دهه توانست شئون زیادی از زندگی مردم آلمان را پوشش دهد. در بین این عرصه‌ها می‌توان به بیمه سوانح (1884)، بیمه ازکارافتادگی (1889) و بیمه بیکاری (1927) اشاره کرد. طولی هم نکشید که بسیاری از دیگر کشورهای اروپایی با این برنامه آلمان به خوبی آشنا شدند و شکلی از آن را راه‌اندازی کردند، برای مثال بریتانیای کبیر بیمه درمان را با استفاده از درآمدهای مالیاتی دولت راه‌اندازی کرد.

*ریشه‌های یک برنامه
نباید فراموش کرد که موفقیت بیسمارک در ایجاد این طرح تا حد زیادی وابسته به مجموعه‌ای از وقایع تصادفی بود. برای مثال عمر زیاد ویلهلم اول باعث شد بیسمارک بتواند مدت زمانی زیاد در قدرت بماند و این طرح خود را تکمیل کند.
با این تفاصیل، در مورد خود الگو هم می‌توان گفت طرح بیمه بیسمارک یک ایده کاملاً نو نبود. دولت‌های اروپایی از قرن چهاردهم به این سو اقدامات مختلفی را در جهت تامین بهداشت و درمان عمومی انجام داده‌بودند. برای مثال دولت‌شهر ایتالیا اقداماتی را در جهت کنترل شیوع طاعون اجرا کرد که بیشتر در قالب قرنطینه خود را نشان می‌دادند. جوامعی هم بودند که گروه‌هایی را برای بیمه درمانی شکل می‌دادند که بیشتر پیرامون یک حرفه خاص ایجاد می‌شدند و نام‌هایی از قبیل «انجمن مشترک» یا «صندوق بیماران» داشتند. برای مثال معدن‌کاران بوهمیا هم چنین گروهی داشتند که اعضای آن مبلغی مشخص را به صندوقی مشترک واریز می‌کردند. پول این صندوق به حساب بیمارستان‌ها می‌رفت یا برای مراقبت از بیوه‌ها و ایتام معدنکارانی هزینه می‌شد که با حوادث کاری فوت کرده‌بودند. این ایده‌ها با انقلاب صنعتی محبوبیت بیشتری پیدا کردند، زیرا این اتفاق سازمان‌دهی نیروی کار را به شدت متحول کرده‌بود. زمانی که بیسمارک ایده خود را مطرح کرد، تقریباً 25 تا 30 درصد از کارگردان اروپای شمال غربی، صندوق ویژه بیماران داشتند.
جان مورِی، اقتصاددان کالج رودز درباره این مسئله چنین می‌گوید: «کار کارخانه‌ای برای سلامت کارگردان مضر بود. این مسئله تقاضایی برای تامین مالی خدمات درمانی ایجاد کرد. با این‌حال بخشی کلیدی از انقلاب صنعتی که عمدتاً مغفول می‌ماند این است وقتی کارگران هر یک هفته یا چند هفته یک ‌بار دستمزد خود را به صورت نقد دریافت می‌کردند، پولی در اختیار داشتند که می‌شد آن را در راستای چیزی خرج کرد که ما امروزه بیمه درمانی می‌نامیم.» به عبارت بهتر، دسترسی زیاد به پول نقد در شهرهایی که تراکم جمعیت بالایی داشتند، امکان سازمان‌دهی صندوق‌های بیماری را افزایش داد. دهقانان و کارگرانی مانند خدمه معمولاً دستمزد خود را در قالب کالا یا جای خواب دریافت می‌کردند و همین مسئله دادن حق عضویت به یک صندوق درمانی را پیچیده‌تر می‌کرد، اما انقلاب صنعتی در مناطق شهری این مشکل را تا حد زیادی مرتفع کرد.
البته موانع زیادی هم بر سر راه پوشش همگانی بیمه درمانی وجود داشت که قوانین بیسمارک هم نتوانست آن‌ها را حل کند. هرکسی که دستمزد خود را در قالب کالا دریافت می‌کرد، مانند دهقانان، ملزم به عضویت در گروه‌های بیمه‌ای نبود. با این‌حال با افزایش جمعیت شهری، سطح پوشش بیمه‌ای هم به شدت رشد کرد. در سال 1885، تقریباً 4.3 میلیون نفر در آلمان عضو بیمه بودند و این عدد تا سال 1913 به 13.6 میلیون نفر رسید. همین جهش بسیار شدید مسائل زیادی به همراه داشت.

*تاثیر دولت رفاه
طی دهه‌های پس از تصویب این قانون، اقتصاد آلمان به رشد خود ادامه داد. گرچه می‌توان ارتباطی بین پوشش بیمه و این رشد نشان داد، با این‌حال نمی‌توان به طور روشن گفت که رابطه علی و معلولی بین رشد اقتصادی و گسترش بیمه از کدام سمت به کدام سمت بوده‌است. البته این نکته را نباید فراموش کرد که با گسترش بیمه، کارگرانی که بیمار می‌شدند با دشواری‌ها و فقر کمتری دست و پنجه نرم می‌کردند و همین مسئله فشار کمتری به نهادهای قانونی ضعیف دولت آلمان وارد می‌کرد.
با این‌حال، آیا بیمه بیسمارک واقعاً وضعیت سلامت کارگران را بهبود بخشید؟ با توجه به پژوهش‌های اقتصاددان‌هایی چون اریک هورنونگ و استفان باورنشوستر، پاسخ این پرسش «بله» است. بین سال 1884 و پایان قرن نوزدهم، نرخ مرگ و میر کارگران یقه‏آبی افتی 8.9 درصدی کرد. این طرح بیمه درمانی به شکلی فوق‏العاده توانست جلوی مرگ و میر در اثر بیماری‌های عفونی را بگیرد و نباید فراموش کرد که در آن دوران درمان قطعی و قدرتمندی برای بسیاری از بیماری‌های عفونی وجود نداشت.
این مدل آلمانی طی قرن بیستم دستخوش تحولات فراوانی شد، اما با همه این اتفاقات مدلی اثربخش و محبوب باقی ماند. زمانی که این نظام طی جنگ جهانی دوم به کشورهای هلند، بلژیک و فرانسه صادر شد، این کشورها مدل را رها نکردند، علی‏رغم اینکه این مدل تحت سلطه آلمان نازی به این کشورها تحمیل شده‌بود.
به طور کل می‌توان گفت نظام بیسمارک موفقیتی بزرگ به حساب می‌آید به‏غیر از یک مورد. گرچه هدف بیسمارک این بود که با این طرح حزب سوسیال دموکرات را از قدرت بیرون براند، رای این حزب رشد کرد، به شکلی که در سال 1912 بزرگ‌ترین نیروی حاضر در رایشتاگ، سوسیال دموکرات‌ها بودند. می‌توان گفت بیسمارک خوش‌شانس بود که زنده نماند و این روزها را ندید، زیرا او در سال 1898 درگذشت و نتوانست فرصتی جدید برای بیرون کردن سوسیالیست‌ها از قدرت پیدا کند.