آیا طرح تحول سلامت به عنوان یکی از بزرگترین دستاوردهای دولت یازدهم به بن بست رسیده است؟ چالش های اصلی پیش روی این طرح و نظام سلامت کشور چیست؟ بخش خصوصی هم اکنون چه نقشی در نظام سلامت کشور دارد؟ آیا فضا برای واگذاری بخش هایی از نظام سلامت  بیش از گذشته به بخش خصوصی مهیا است؟ برای پاسخ به این پرسش ها میزگردی با حضور دکتر نجفی عرب رئیس هیأت‌مدیره سندیکاهای صنایع داروئی و رئیس کمیسیون سلامت اتاق تهران، دکتر ناصر ریاحی  رئیس هیأت مدیره اتحادیه واردکنندگان دارو و هضو هیات نمایندگان اتاق تهران و دکتر راسخ دبیر کمیسیون سلامت اتاق تهران و رئیس دانشکده اقتصاد و دارو برگزار کرده ایم:

 زمانی که آقای دکتر هاشمی به عنوان وزیر بهداشت انتخاب شدند، موجی از خوشحالی در بین پزشکان به وجود آمد زیرا پزشکی از بخش خصوصی که موفقیت ها و تجربه های بسیاری داشته است به عنوان وزیر انتخاب شده، اما زمانی که آقای دکتر طرح تحول سلامت را ارائه دادند و اجرای آن را شروع کردند امیدها جایشان را به نگرانی دادند و همه گفتند با این طرح نظام پزشکی و درمان کشور بیشتر دولتی می شود؛ آیا شما با این طرح موافق بودید و هستید و عملکرد این طرح را چگونه ارزیابی می کنید؟

ریاحی:طرح تحول سلامت، طرح بسیار خوب و مترقی است و اجرای آن آرزوی ما و همه بوده زیرا اجرای آن به صورت کلی بخش سلامت و جایگاه آن در کشور مهم کرد و می کند؛ توجه داشته باشید که دو چیز مردم همیشه باید تامین شود یک سلامت و دو تحصیل است، موضوعاتی که در کشورهای پیشرفته هم همیشه مورد توجه ویژه قرار می گیرد و در آن بحثی نیست. از طرف دیگر این طبیعی است که وقتی حجم بازار افزایش پیدا می کند، قیمت ها باید کاهش یابد و این ها همه خوب بوده است و ما به عنوان اتحادیه    که از آن وارد اتاق هم شده ام همیشه مکتوب، شفاهی و... از اجرای این طرح تقدیر کرده این و حتی برای همکاری نیز اعلام آمادگی کرده ایم؛ پس بنابراین ما با طرح تحول سلامت مشکلی نداریم اما خب نمی دانم که چه خاصیتی در میزهای دولتی وجود دارد که وقتی افراد پشت آن ها می نشیند جور دیگری می شود و حتی معکوس می شوند؛ چیزی که حالا ما شاهد هستیم این است که در وزارت بهداشت علاقه ای به خصوصی سازی وجود ندارد و این در شرایطی است که شما هم گفتید وزیر بهداشت خود از بدنه بخش خصوصی بودند حتی یادم هست وقتی پیشنهاد وزارت به ایشان شده بود جلسه ای گذاشتند با گروهی و به ما گفتند که به اتکای شما دارم این پست را قبول می کنم و کمک کنید تا مشکلات حل شود اما خب همه چیز به شکل دیگری اتفاق افتاد؛ مثلا در شورای سیاست گذاری دارو که من به عنوان نماینده اتحادیه حضور دارم به خوبی شاهد این ماجرا و بی توجهی به بخش خصوصی هستم. شما در نظر بگیرید جلسات اول همیشه در دفتر وزیر بود و مصوبات با رای گیری صورت می گرفت اما بعد رای گیری کنار رفت و جلسات به بحث آزاد کشیده شد و کم کم خود آقای وزیر و روسای سازمان های دیگر هم نیامدند و حالا جلسات به نقطه ای رسیده که نظرات را می گیرند و شاهد هستیم آخر هم کار دیگری انجام می دهند.

به نظر بسیاری کارشناسان سهم بخش خصوصی در اجرای طرح تحول سلامت بسیار ناچیز است به نظر شما دولت و وزارت بهداشت نمی توانستند در طرح تحول سلامت از بخش خصوصی کمک بگیرند؟

دولت باید اجرای طرح تحول سلامت را واگذار می کرد به بخش خصوصی و خودش نظارت بر اجرا را برعهده می گرفت؛ وقتی خود دولت مجری است چه چیزی را باید نظارت کند؟ در اجرای چه چیزی سختگیری کند؟ همه جای دنیا این ها تجربه شده است ما چرا باید این تجربیات شکست خورده را دوباره امتحان کنیم. ببینید وقتی دولت در قرار دادی اجرا را واگذار می کند می تواند با سختگری بر اجرا نظارت داشته باشد. پیش از این هم گفتم به نظرم چالش اصلی که باعث می شود در طرحی همچون طرح تحول سلامت از حضور و کمک بخش خصوصی استفاده نشود نبود میل و ارداه خصوصی سازی در دولت و حوزه سلامت و وزارت بهداشت است.

آقای دکتر نجفی عرب نظر شما که هم در سیستم بخش خصوصی حضور داشته اید و هم دولتی و حالا ریاست کمیسیون سلامت اتاق تهران را برعهده دارید، چیست؟

نجفی عرب: معتقدم که دولت و وزارت بهداشت باید خرید خدمت انجام دهد و نه تولید خدمت. البته اعتقادم این است که مسئولین کشور در سطح بالا و نه تنها در این دولت که در دولت های قبلی هم اعتقاد به خصوصی سازی داشته و دارند؛ شما به بحث اصل 44، تدوین آن و آیین نامه های اجرایش توجه کنید، این موضوع خود نشان دهنده این است که عزمشان جزم بوده است اما چالش اصلی به نظرم در اجرا است. مثلا در دولت 8 ساله آقای احمدی نژاد براساس آمار سازمان خصوصی سازی تنها 6 درصد خصوصی سازی ها به بخش خصوصی واقعی واگذار شده است، موضوعی که نشان می دهد ما در خصوصی سازی نه تنها به موفقیت نرسیده ایم بلکه از مسیر خارج شده ایم. به نظرم ما دو اشکال اساسی در خصوصی سازیمان داریم؛ یکی شیوه خصوصی سازی است که دولت سعی می کند اموالش را به بالاترین قیمت واگذار کند در شرایطی که در سطح جهان و کشورهای موفق اولویت با برنامه است. علاوه براین چالش دیگر ما این است که دولت در کشورما کوتاه مدت فکر می کند.

مثلا در کشورهای پیشرفته وقتی اداره یک بیمارستان را می خواهند واگذار کنند تنها به فکر برنامه هستند، چه گروهی برنامه بهتری ارائه داده است؟ این سوال اصلی آن هاست و بعد خط قرمزهایی مانند اخراج نکردن نیروی انسانی یا آسیب نرساندن به تجهیزات و ماشین آلات و... تعیین می کنند و پس از آن طبق برنامه زمان بندی شده مثلا 5 ساله نظارت دائم انجام می دهند و از رشد و بالابردن بهره وری گزارش تهیه می کنند اما این جا آن چه در زمان واگذاری ها اهمیت دارد قیمت است و بعد نظارت هم یا اصلا نیست و یا بسیار کم است؛ در واقع در کشور ما دولت به جای این که برای واگذاری برنامه ای داشته باشد بیشتر به دنبال درآمد است و این که منابع حاصل از آن را به کدام دردش بزند و با آن کدام چاله پرکند، اتفاقی که باعث شده شاهد باشیم بسیاری از واحدهای تولیدی و صنعتی در کشورمان بدون برنامه واگذار شده اند و حالا با ورشکستگی مواجه شده اند درصورتی که دولت با یک برنامه ریزی بلند مدت می توانست منافع خود را در بلند مدت تامین کند و علاوه برآن اشتغال را نیز در کشور گسترش دهد و در نهایت توسعه را رقم بزند. به نظرم در کنار این چالش ها که به آن ها اشاره کردم یکی دیگر از مشکلات دولت در بحث خصوصی سازی ها این است که اموال و... را به بخش خصوصی سازی واقعی نمی فروشند و عملا شاهد هستیم گروه هایی خاص بنگاه داری می کنند.

باتوجه به نکاتی که گفتم حالا اگر این ماجراها را به وزارت بهداشت هم تعمیم دهیم متوجه می شویم که آقای وزیر شخصا معقتد به انجام خصوصی سازی  هست ولی عواملی که کارها را انجام می دهند همه چیز را جوری دیگر رقم می زنند، توجه داشته باشید حتی برخی از مدیران دستگاه های اجرایی ما وقتی حرف خصوصی سازی می شود چوب لای چرخ آن می گذارند به جای اینکه کار را تسهیل کنند. نظر شخصی ام این است که آقای هاشمی وزیر بهداشت هم ایدئولوژی اش عوض نشده و این گونه نیست که چون به بخش دولتی آمده اند دولتی شده باشند؛ حتی خودشان در جلسه ای که اخیرا برای تدوین برنامه ششم در حوزه سلامت و بهداشت شکل گرفته بود و من هم به عنوان نماینده اتاق حضور داشتم گلایه کردند و گفتند که ما کشور را کمونیستی اداره می کنیم و دولت حاکم بر همه مقدرات تولید و خدمت است. 

آقای دکتر راسخ نظر شما چیست؟ شما در سال های کارتان هم در بخش خصوصی و هم در بخش دولتی حضور داشته اید و رئیس دانشکده اقتصاد و دارو هستید، شما چگونه می بینید؟

راسخ: نگاهی که به سلامت در ایران است یک نگاه کاملا سوسیالیستی است، نه شبیه کاپیتالیستی غربی ها است و نه شبیه کمونیستی شرقی هاست، یک چیزی بینابینی است . ببینید مسئولان دولتی می گوید ما متولی جان و مال مردم هستیم و پس از آن می گویند چون مردم عرضه نگهداری جان و مال را ندارند و حالا چون من انتخاب شده ام ، این توانمندی را که از جان و مال مردم محافظت و نگهداری کنم دارم و مسائل مختلف را به عهده می گیرم. اما شاید در این بین این سوال مطرح شود که حالا چرا این مسئله در حیطه های دیگر کم رنگ شده و در سلامت تا این اندازه پررنگ است؟ علت این است که در نگاه ما در کشور به نظام سلامت هیچ وقت نگاهی اقتصادی نبوده است. شما نگاه کنید از بعد از انقلاب هر کسی در این وزارت خانه نقشی گرفته نگاهش سلامت محور بوده است درحالیکه سلامت هم یک مقوله اقتصادی مثل مقوله های دیگر است. مگر غذا مقوله اقتصادی نیست، مگر امنیت مقوله اقتصادی درخود ندارد؟ چرا سلامت نباشد؟ شما ببینید سلامت ابزارش چیست؟ آدم و پول؛ در اصل آدم می شود مدیریت و پول هم می شود اقتصاد. به نظرم اتفاق مهمی که در این حوزه باید رخ دهد و کمیسیون سلامت اتاق تهران نیز به دنبال آن است این است که ما نمی خواهیم بیاییم و حرف قبلی ها را بزنیم بلکه می خواهیم یک نگاه کاملا علمی و منطقی به بازار سلامت داشته باشیم. متاسفانه آن چه هم اکنون شاهدش هستیم اعتقاد نداشتن دولت به بخش خصوصی است؛ حتی برخی از مدیران دولتی، بخش خصوصی را بخشی بی کفایت و حتی ناسالم می دانند و در مقابل خود را سالم و باکفایت معرفی می کنند.

در خصوص اجرای طرح تحول سلامت نکات اجرایی و دیدگاه خود را بیان نکردید.

راسخ :معتقدم باید به طرح تحول سلامت خیلی توجه داشته باشیم و من هم با آن موافقم اما باید به این نکته هم توجه کنیم که طرح تحول سلامت با طرح تحول درمان تفاوت دارد. شما از هر کارشناشی بپرسید می گوید این طرح خوب است منتها سوال اصلی این است که آیا طرح تحول سلامت ، پولش باید برود در بیمارستانها هزینه شود یا در بخش پیشگیری و بهداشت؟ شما توجه کنید و ببینید چند درصد از بودجه طرح تجول سلامت به بخش های غیر بیمارستانی رفته است؟

نجفی عرب:من هم با دکتر راسخ موافقم الان شاهدیم بخش زیادی از بودجه این طرح در بخش درمان هزینه شده است و هنوز هم می شود، مثلا در بیمارستانی که برای عمل جراحی خاصی 9 میلیوون تومان پیش از طرح تحول هزینه دریافت می شده حالا 2 میلیون تومان پول می گیرند. این که هزینه های درمان کاهش شدید پیدا کرده است اتفاق بسیار مهم و مطلوبی است اما نقطه ضعف شدید در این است که عملا سایر بخش ها فراموش شده است مانند حوزه تغذیه که معضل بسیار جدی در آن داریم و در طرح تحول سلامت آسیب دیده است. الان سرانه مصرف شیر درکشور ما 50 کیلوگرم است درحالی که 7-8 سال پیش این عدد 100کیلوگرم بود، نصف شدن سرانه نشان می دهد که قیمت چه تاثیری می تواند بگذارد. حالا در این بین اگر ما بخشی از بودجه طرح تحول سلامت را به سفره مردم ببریم از بیماری هایی که مستعد آن ها هستیم مانند پوکی استخوان در سال های بعد جلوگیری می شود. در کنار این موضوع معتقدم نگاه بلند مدتی به طرح تحول سلامت و طرح های این چنینی در کشور وجود ندارد و الان مسیر را غلط طی می کنیم و باید کار اصلاح شود؛ من باتوجه به اطلاعاتی که از بودجه دولت دارم می گویم که برای طرح تحول سلامت دولت بودجه کافی در اختیار ندارد و نمی دانم که از کجا می خواهد تامین کند و از کجا می خواهد بزند؟

به کاهش مصرف سرانه شیر اشاره کردید، خیلی از کارشناسان می گویند دولت در طرح تحول سلامت باید بخشی از بودجه را به آموزش اختصاص دهد برای پیشگری تا درمانی درکار نباشد، شما چه نظری دارید؟

خیلی از چیزها و چالش های پزشکی را می شود با آموزش های ساده حل کرد، مثلا الان در کشور ما با فقر شدید ویتامین D  مواجه هستیم که با یک آموزش ساده می شود آن را حل کرد. سوال شما دقیق است و سوال خود من هم هست، از بودجه طرح تحول سلامت چقدر در بحث آموزش و ترویج برنامه ریزی شده است؟ ما در بحث ترویج واقعا چقدر سرمایه گذاری کرده ایم؟  البته این سوالات به معنی آن نیست که طرح تحول را زیر سوال ببرم، به نظرم آقای وزیر شهامت بسیاری داشتند که این طرح را اجرایی کردند و حالا نیز ما باید کمک کنیم تا این موضوع با موفقیت پیش برود و مسیرهای غلط اصلاح شوند. مسئولان باید بدانند که طرح تحول سلامت طرح درمان نیست بلکه این طرح از مقوله هایی مانند آموزش شروع می شود و در نهایت به درمان ختم می شود.

از نبودن بودجه گفتند؛ شما فکر می کنید در نبود بودجه چه اتفاقی برای طرح تحول سلامت می افتد؟

ریاحی: به صورت کلی نجات طرح تحول سلامت به نظر تنها با مشارکت و حضور فعال بخش خصوصی ممکن خواهد بود.

نجفی عرب:تاکید من بازهم در خیر خدمت است، متاسفانه ما بخش های مختلفمان را در تولید خدمت درگیر کرده ایم برای نمونه می توان سازمان تامین اجتماعی را نام برد که سال پیش به هیچ وجه در حوزه درمان حضور نداشت و سرمایه گذاری هم در این حوزه نمی کرد و بیست هفتم از درآمدش را به وزارت بهداری می داد و در واقع درمان را خریداری می کرد اما در اثر اختلاف هایی که بعدها پیش آمد خود سازمان تامین اجتماعی معاونت درمان راه اندازی و بیمارستان احداث کرد. البته بخش زیادی از بیمارستان های این سازمان به دلیل فشارهای نمایندگان براین سازمان در شهرستان ها شکل گرفت و حالا در بسیاری از جاها ضریب اشغالش پایین است و عملا زیان ده اند زیرا با کارکاشناسی ساخته نشده اند. به نظرم تشکیلاتی مثل سازمان تامین اجتماعی و حوزه بهداشت و درمان نباید در تولید خدمت باشند باید بیرون بروند و این بخش را کم کم به بخش خصوصی واگذار کنند و بخش خصوصی را توانمند کنند و مثل همه دنیا رقابت را میان آنها ایجاد کنند.  همچنین نکته بعدی این است که خدمتی را که خرید می کنند باید پکیج خرید کنند، به جای اینکه ما بیاییم بگوییم پول جراح اینقدر، اتاق عمل اینقدر، پول بیهوشی اینقدر، پول دارو اینقدر و... ما باید یک خدمت را تعریف کنیم و آن خدمت را بخریم. در این زمینه البته تجربه های بسیار موفقی وجود دارد مانند الگوی هند و ما نیز در اتاق قصد دارم به این موضوع بپردازیم و استفاده از این الگو را بررسی کنیم.

باتوجه به توافق هسته ای شما فکر می کنید مهم ترین اولویت های دولت در حوزه بهداشت و درمان در دوره پساتحریم چه چیزهایی باید باشد؟ فکر می کنید سرمایه گذاران خارجی در حوزه بهداشت و درمان به کشورمان ورود می کنند؟

نجفی عرب:ببینید، من فکر می کنم یکی از اولویت ها تولید خدمت درمان است. در اکثر کشورهای جهان به خصوص کشورهای توسعه یافته مدیریت کلان بهداشت و درمان کشورها با دولت است و برنامه ریزی ها از سوی دولت صورت می گیرد و ما نیز در این زمینه سوابق خوبی داریم و در منطقه نیز موقعیت بسیار خوبی به لطف خدا داریم اما اجرا به بخش خصوصی واگذار می شود که به نظرم این مهم در کشورما نیز باید اجرایی شود. یکی دیگر از اولویت ها در دوران پساتحریم به هزینه کرد منابع بلوکه شده باز می گردد که عدد و رقم های مختلفی درباره آن ارائه می شود؛ به نظر این منابع نیز باید در حوزه زیرساخت ها از جمله زیرساخت های بهداشت و درمان هزینه شود، مثلا ما در تولید واکسن از بسیاری از کشورها عقب افتاده ایم و در زمینه های دیگر این چنینی که حالا بهترین فرصت برای جبران گذشته است. از سوی دیگر باید در حوزه تولید و ساخت تجهیزات پزشکی هم در این دوره گام برداریم زیرا ما نیروی انسانی ماهر و شرایط مطلوبی داریم و با جذب سرمایه گذار در این حوزه می توانیم صادرات بسیار خوبی داشته باشیم و به توسعه برسیم. علاوه براین ها ایران می تواند برای شرکت های داروسازی شرایط مناسبی داشته باشد زیرا در همسایگی کشورما بازاری 300 تا 400 میلیون نفری وجود دارد و این موقعیت خوبی برای شرکت های دارویی است که به صورت joined venture با مشارکت یک شرکت ایران در کشورمان حضور پیداکنند و محصولات خود را برای ایران و این بازار کشورهای همسایه تحت لیسانس تولید کنند.  علاوه براین به نظرم در این دوران باید دولت کارخانجات دولتی زیان دهه خود را نیز به بخش خصوصی واقعی واگذار کند که می تواند ترکیبی از سرمایه گذاران داخلی و خارجی باشند تا رونق را به تولید در این کارخانجات بازگردانند.

نظر شما چیست؟

راسخ:من فکر می کنم همه چیزرا آقای دکتر اعلام کردند، تنها چیزی که من می توانم اضافه کنم بحث شفافیت قوانین مرتبط با سرمایه گذاری است که تنها شامل خارجی ها نمی شود بلکه ایرانیان ساکن کشورهای دیگر را هم در بر می گیرد و حتی باید به آن ها توجه ویژه تری شود برای نمونه کشور چین و هند به عنوان الگوهای موفق از این روش استفاده کردند و توانستند سرمایه گذاران چینی و هندی را که در کشورهای دیگر زندگی می کردند در مرحله اول جذب کنند و از آن ها کمک بگیرند.

شما فضا را چگونه می بینید؟

آقای دکتر راسخ به درستی به عدم شفافیت قوانین اشاره کردند من می خواهم به آن این نکته را هم اضافه کنم که قوانین در کشور ما ضد سرمایه گذاری است و اگر سرمایه گذاری حاضر شود سرمایه اش را به کشور ما بیاورد باید به عنوان سرمایه گذاری «های ریسک» این کار را انجام دهد. ما درحال حاضر ثبات قوانین نداریم مثلا در حوزه دارو دائم شاهد تغییر هستیم حالا تصور کنید کسی بخواهد بیاید و در این بخش سرمایه گذاری کند، این موضوع با این شرایط امکان پذیر نیست. در وزارت بهداشت الان تعدادی کمیسیون با اختیارات قانونی وجود دارد که روز به روز قوانین جدید وضع می کنند و باتوجه به این شرایط من به عنوان یک فعال اقتصاد سلامت و بخش خصوصی هرگز موفق نشدم برنامه ریزی بلند مدت داشته باشم. علاوه براین اگر به دنبال جذب سرمایه گذار خارجی هستیم باید روی قیمت گذاری دولتی خط بکشیم  دولتی نمی تواند به تولید کننده ای بگوید که تو چقدر بفروش؟ شما در نظر بگیرید دولت خود بزرگ ترین خریدار است و قیمت را هم تعیین می کند پس همه شرایط را برای خود مناسب کرده است؛ درصورتی که در همه جای جهان قیمت گذاری از سوی تولیدکنندگان انجام می شود. همچنین اگر حضور شرکت های درجه یک را می خواهیم باید قانون patent را راه بیندازیم. نمی شود که یک شرکت بیاید پرونده ثبتی و آنالیز دارو و ... را به وزارتخانه دهد و پس از مدتی به دلیل بی در و پیکر بودن، دارو با دو تغییر درخواست ثبت جدید بگیرد و تولید داخل شود. باید اخلاق حرفه ای رعایت شود که متاسفانه این گونه نیست.

پس با این شرایط شما چندان به حضور شرکت های خارجی درجه یک از سوئیس و... در حوزه سلامت مانند دارو و سرمایه گذاری در ایران امیدوار نیستید که بیایند و کارخانه در داخل کشور بزنند؟

ریاحی: ببینید قوانین لازم و زیر ساخت ها وجود ندارد.