ایران همچنان درگیر همهگیری ویروس کرونا است که اقتصاد و فرهنگ و تمام فعالیتهای کشور را مختل کرده است. اطلاع از پیشبینی آینده این ویروس برای همه مدیران لازم است.
لری بریلینت و همکاران / مشاوران حوزه بهداشت و سیاستگذاری سلامت/آینده نگر
وقت آن رسیده که با صدای بلند بگوییم: ویروس پشت سر همهگیری کووید ـ 19 شرش را از سر ما کم نمیکند. ویروس «سارس ـ کوو ـ 2» نمیتواند از بین برود چرا که همین حالا هم رشد کرده و وارد دهها گونه حیوانی مختلف شده است. در میان انسانها، ایمنی جمعی که یک بار بهمثابه راهحل عنوان شد، دستنیافتنی است. بیشتر کشورها بهسادگی امکان واکسیناسیون را ندارند و حتی اگر جزو معدود کشورهایی باشند که دسترسی به واکسن برای آنها مهیاست، بسیاری از مردم از زدن واکسن امتناع میکنند. در نتیجه، جهان به نقطهای نخواهد رسید که مردم به سطحی از ایمنی دست پیدا کنند که قبل از اینکه گونههای دیگری از ویروس همهگیر شود، جلوی شیوع آن را بگیرد. گونههای جدیدتر ویروس قابلیت انتقال بسیار بیشتری دارند و در مقابل واکسن هم مقاومتر هستند و حتی قادرند که تستهای کنونی تشخیص ویروس را نیز فریب بدهند. چنین ابرگونههایی میتوانند جهان را به وضعیت مشابه فصل اول سال جاری میلادی بازگردانند و ممکن است در همان وضعیتی که در سال 2020 در سطح جهان رخ داد، دوباره اتفاق بیفتد.
ویروس بهجای اینکه منقرض شود بهاحتمال زیاد یک بازی پینگپونگی عقبرفتن و جلوآمدن را شروع میکند و در سالهای پیش رو، در سراسر جهان نیز همین شرایط را پیش خواهد برد. برخی از موفقیتهای گذشته اکنون با موارد جدی شیوع، شکننده به نظر میرسند. بسیاری از این موارد شیوع مربوط به نقاطی بوده است که کنترلهای مرزی شدید در آنجا انجام میشده و بهخوبی در آن مکانها کنترل و تست و رشد و قرنطینه برقرار بوده است اما با همه اینها نتوانستهاند به اندازه لازم واکسیناسیون را انجام بدهند. شواهد در تایوان و ویتنام که در ماه می سال 2021 تعداد فوت کمی در آنها تجربه شد، نشان داد که مشکل در واکسیناسیون باعث خواهد شد که شرایط برگردد و همهگیری سرعت بگیرد. ولی حتی کشورهایی که در آنها بخش زیادی از جمعیت واکسن زده بودند هم در برابر مواردی از شیوع که ناشی از گونههای مشخص ویروس باشد آسیبپذیرند. به همین خاطر است که همهگیری دوباره در مناطقی رخ داده است که درصد واکسیناسیون بالایی داشتند، مثل شیلی و مغولستان و بریتانیا و جمهوری سیشل در قلب قاره آفریقا. ویروس اینجاست تا باقی بماند. سؤال اینجاست که باید چهکاری انجام بدهیم که مطمئن شویم ما هم باقی میمانیم؟
غلبه بر یک همهگیری فقط مسئله پول و منابع نیست؛ مسئله ایدهها و راهبرد هم هست. در زمانی که نظریه میکروب هنوز تازه مطرح شده بود، در سال 1854، جان اسنو که یک پزشک بود توانست همهگیری وبا را در لندن با رصد منابع آلوده به آن بهخوبی متوقف کند. بعد از اینکه او رهبران جامعه را برای اصلاح چاههای آب اقناع کرد، شیوع متوقف شد. در دهه 1970، آبله در آفریقا و هند یک بیماری بسیار شایع بود. ویلیام فوگ، متخصص همهگیری، در بیمارستانهای نیجریه کار میکرد و به این تشخیص رسید که میزان کمی از واکسن که در آن زمان تخصیص داده شده بود، به همه نمیرسد. بنابراین او در مسیر جدیدی پیشقدم شد که از واکسن استفاده میکرد و نهفقط روی داوطلبان یا کسانی متمرکز شده بود که ارتباطات خوبی داشتند، بلکه روی افرادی که بیشترین خطر را در آینده از این بیماری در پیش خواهند داشت. تا انتهای آن دهه، بهلطف این راهبرد، آبله در جامعه از بین رفت. این راهبردها عبارتاند از نظارت و از بین بردن موارد و همچنین واکسیناسیون حلقهای. نسخه قرنبیستویکمی همین راهبرد است که اکنون دارد اعمال میشود و همچنین بههمراه واکسیناسیون سریعتر که میتواند در ساختن تاریخچه کووید ـ 19 کمک کند.
مسئله اساسی در جلوگیری از بیماری با واکسن این است که بتواند بهسرعت در جاهایی که لازم است مهیا شود: واکسیناسیون برای نقاط درگیری زیاد بیماری در جایی که نرخ ابتلا بالا و تأمین واکسن پایین است. ایالات متحده که در ساخت واکسن تلاش زیادی کرده است، از این روش بهخوبی استفاده کرد و از نسخه بهروزشده راهبرد بهرهمندی از واکسن برای کنترل آبله استفاده کرد.
در این میان، دولتها هم باید از فناوریهای نوین بهره بگیرند تا بیماری را بهتر شناسایی کنند و جلوی شیوع را بگیرند. این حرف به این معنی است که سیستمهای بهداشتی به افرادی که ممکن است به بیماری مبتلا شوند اطلاع بدهند و آنها را رصد کنند. و این بدین معناست که میشود به توانایی اصلاح سلسله ژنومهای سرایتکننده دست یافت و فهمید که این ژنومها در هر نسخه از ویروس کجا هستند و کدام واکسن بهترین کارایی را در مقابل کدام نسخه دارد. همه این کارها باید در سریعترین زمان ممکن انجام شود. هرچقدر کشورها در مقابل واکسیناسیون مردم خود آهستهتر عمل کنند، ریسک بیشتری در سرایت بیماری خواهند داشت و نسخههای بیشتری از ویروس ظاهر خواهد شد.
نظام بینالملل نیز برای واکنش نشاندادن به همهگیری باید اصلاح شود. اگر بحران فعلی ادامه پیدا کند، نظام درمانی بهطرز خطرناکی با کمبود بودجه مواجه خواهد شد و سرعتش کم و در برابر مداخلات سیاسی آسیبپذیر خواهد شد. در زمانه اوجگیری ملیگرایی، کشورها نیاز به این دارند که با هم راهی برای اصلاح مؤسسات عمومی جهانی پیدا کنند، مؤسساتی که مسئول پرداخت هزینههای مبارزه طولانیمدت علیه کووید ـ 19 هستند. از این نهادها باید حمایت شود و استحکام داشته باشند تا بتوانند سریعتر از شرایط کنونی عمل کنند.
این همهگیری از بسیاری جهات درگیر افسانه تفکر جادویی است. رهبران بسیاری از کشورها در روزهای اول سال 2020 انکار میکردند که شیوع بیماری در یک منطقه خاص در شهر ووهان چین میتواند بهسرعت در سرتاسر جهان گسترش یابد. وقتی که چند ماه از شروع ماجرا گذشت، دولتها تصور کردند که میتوانند ویروس را در مرزهای کشورها کنترل کنند و اینکه وقتی هوا گرم شود میزان سرایت ویروس کاهش پیدا خواهد کرد. آنها باور داشتند که کنترل دمای بدن میتواند در همه افراد نشان دهد که چه کسی به بیماری مبتلاست و همچنین تصور میکردند که داروهای موجود میتواند با تغییراتی به کار مقابله با این بیماری هم بیاید. باور دیگر آنها این بود که ابتلای طبیعی به بیماری باعث میشود که ایمنی پایداری در فرد به وجود بیاید. اما ثابت شد که همه این فرضیات اشتباه است. وقتی که تعداد موارد فوت افزایش یافت، رهبران بسیاری از کشورها در این وضعیت انکار باقی ماندند. آنها با بیاعتنایی به نظرات جامعه علمی در تشویق مردم در زدن ماسک و حفظ فاصله اجتماعی ناموفق بودند. اکنون دولتها باید با یک واقعیت نامطلوب دیگر مواجه شوند: اینکه بسیاری از افراد امیدوارند بحران کوتاهمدت باشد اما باید گفت که خیلی زیاد طول خواهد کشید و ویروس بسیار مقاومتر از آن است که قبلاً تصور میشد.
چطور به اینجا رسیدیم
کووید ـ 19 در شرایط ژئوپلیتیکی خاصی شایع شد. در زمانهای که ملیگرایی و پوپولیسم باعث میشد که همکاری بین کشورها بهسختی انجام شود، واکنش به یک همهگیری جهانی این بود که باید همه کشورها با هم علیه یک بیماری بیسابقه متحد شوند و با یکدیگر همکاری کنند. ژائیر بولسونارو از برزیل، شی جینپینگ از چین، نارندرا مودی از هند، ولادیمیر پوتین از روسیه، رجب طیب اردوغان از ترکیه، بوریس جانسون از بریتانیا و دونالد ترامپ از آمریکا باید کنار هم میآمدند و ترکیبی از همکاری را میساختند و به ناامنی سیاسی در جهان و رقابتهایی که بین خودشان داشتند پایان میدادند تا بتوانند بر مشکلات این همهگیری فایق آیند. اما به هر حال شرایط برای همکاری مساعد نبود و همین امر باعث شد که آنها بحران را دستکم بگیرند و به آنچه علم میگوید اعتنا نکنند و همکاریهای بینالمللی را پس بزنند. دو کشور بزرگ که با هم به جنگ تجاری رسیده بودند باید اختلافات را کنار میگذاشتند تا با یک بیماری جدید مقابله کنند؛ این دو کشور عبارت بودند از آمریکا و چین. حتی با طرح این سؤال که آیا ویروس از آزمایشگاههای پکن به انسانها سرایت کرده هم چین اطلاعات مربوط به مقیاس مسئله را در روزهای اول ماجرا منتشر نکرد. با وجود اینکه هیچوقت روشن نشد که سیاستگذاران چین از چه زمانی از قضیه خبردار شده بودند، مسئولیتناپذیری آنها باعث شد که جلوی سفرهای بینالمللی را نگیرند و گستره شیوع بیماری در روزهایی که جمعیت زیادی برای تعطیلات عید چینی در این کشور جمع شده بودند افزایش یافت. این تصمیم باعث شد که سرایت بیماری با سرعت خیلی زیادی تشدید شود.
ایالات متحده نیز بهنوبه خود به هشدارهای اولیه دهها متخصص همهگیری اعتنایی نکرد و منکر شد که بحران دارد ظاهر میشود. دولت ترامپ انکار کرد که کووید ـ 19 یک تهدید شدید است و آنقدر تعلل کرد تا اینکه نتوانست واکنش درخوری به مسئله نشان دهد. دولت آمریکا برخی از ممنوعیتها را اجرا کرد اما همه سفرها به چین را لغو نکرد و آنقدر منتظر ماند تا اینکه اروپا دست به کنترل سفرها بزند و کیتهای تشخیص کرونا را نپذیرفت و از بهبود کیتهای تشخیص خود هم پرهیز کرد. دولت آمریکا شروع نکرد به تهیه تجهیزاتی که برای نیروهای خط مقدم مقابله با ویروس کرونا نیاز بود و همین باعث شد که آنها در اوایل کار ضعفهای زیادی داشته باشند و میزان تلفات نیز تا اندازه خیلی زیادی بالا برود. این شد که ایالتهای آمریکا برای تأمین تجهیزات بهداشتی مورد نیاز با یکدیگر به رقابت پرداختند و دولت مرکزی نیز آنها را تنها گذاشت. سیاستمداران زدن ماسک را به ابزاری برای هویتسازی سیاسی بدل کردند. نتیجه همه این بینظمیها و تأخیرها و بلاهتها این شد که ویروس با شدت غیرقابل کنترلی پخش شد و آمار مرگ و میر بالا رفت. آمریکا یک کشور ثروتمند و پیشرفته است که موطن بسیاری از مؤسسات علمی پیشرو جهان به شمار میرود و فقط کمی بیش از چهار درصد جمعیت جهان را دارد. با این حال، در اولین سال این همهگیری ۲۵ درصد از موارد ابتلا به کووید ـ ۱۹ و ۲۰ درصد از موارد مرگ ناشی از بیماری در آمریکا رخ داد.
بعضی از دولتها هم این تهدید را جدی گرفتند. در ابتدای شیوع بیماری، یکی از بهترین پیشبینیها مربوط به کسانی بود که از بیماریهای مشابه گذشته مثل «سارس» درس گرفته بودند. وقتی که کووید ـ ۱۹ ظهور کرد، تایوان که در سال ۲۰۰۳ بهشدت از سارس صدمه دیده بود، خیلی سریع موارد ایمنی را به کار گرفت و مرزها را بهروی ساکنان شهر ووهان چین بست و فرامینی برای همکاری آحاد مردم برای واکنش به شیوع بیماری صادر کرد. دولت تایوان این خوشبختی را داشت که یکی از متخصصان بیماریهای همهگیر معاون اول رئیسجمهور بود، بنابراین بهشکلی شفاف عمل کرد. یک برنامه جامع و سریع برای تست و رصد و قرنطینه و فاصلهگیری اجتماعی و زدن ماسک برقرار کرد. نتیجه این شد که تایوان تا اول ماه می سال ۲۰۲۱ فقط ۱۲ مورد مرگ ناشی از بیماری کووید ـ ۱۹ را ثبت کرد.
ویتنام نیز از سارس درس گرفته بود. در سالهایی که بعد از همهگیری بیماری سارس آمده بود، این کشور یک زیرساخت بهداشت عمومی قبراق ساخته بود که شامل عملیات اضطراری و یک نظام رصد ملی برای جمعآوری دادههای بهداشتی افراد و به اشتراک گذاشتن آن بود تا بتوان موارد ابتلا را بهسرعت پیدا کند. وقتی که همهگیری کنونی بالا گرفت، دولت آماده بود تا برنامه تست عمومی و رصد تماسهای اجتماعی مبتلایان و قرنطینه و تعطیلی کسبوکارها را به اجرا بگذارد. ویتنام تا آوریل سال ۲۰۲۰ از یک اپلیکیشن موبایلی استفاده کرده بود تا بتواند بهطور خودکار به نیمی از جمعیت کشور هشدار دهد که نزدیک به افرادی که ابتلا به بیماری کووید ـ ۱۹ آنها اثبات شده قرار داشتند. این کشور بهرغم داشتن جمعیت فشرده ۹۶ میلیون نفری، موارد جدیدی از مرگ بین سپتامبر ۲۰۲۰ تا می ۲۰۲۱ گزارش نکرد. تا اوایل ماه می نیز میزان تلفات این کشور فقط ۳۵ مورد بود.
اما برعکس، واکنشهای بینالمللی به کووید ـ ۱۹ بهطرز حیرتآوری ناشیانه بود، بهخصوص در مقایسه با کارزارهای تبلیغاتی قبلی که برای مقابله با همهگیریها یا بیماریهای واگیردار انجام شده بود. دولتها و سازمانهای بینالمللی مثلاً در مقابل آبله یا فلج اطفال با هم کار میکردند و راهبردهای جامعه و هماهنگی را در تأمین بودجه و توسعه راهبردها به کار میگرفتند و واکنشهای گروهی آنها در سطح سراسر جهان سازماندهی میشد. اما برای کووید ـ ۱۹ این اتفاق رخ نداد. سیاست بهداشت عمومی را در یک بحران جهانی تضعیف کرد تا حدی که هیچکس فکرش را هم نمیکرد. رئیسجمهور ایالات متحده مدیران بهداشتی مورد وثوق را که در مرکز پیشگیری و کنترل بیماریها بودند به سکوت واداشت. کار این مرکز جلوگیری از شیوع بیماری بود و تمام جهان انتظار داشت که این سازمان در چنین زمانی در جلوگیری از بیماری پیشاهنگ باشد. اما رئیسجمهوری آمریکا مرکز پیشگیری و کنترل بیماریهای آمریکا را از سازمان بهداشت جهانی بیرون کشید، درست در وقتی که همکاری جهانی بیش از هر موقع دیگری نیاز بود. بعد از اینکه ترامپ چنین کرد، سایر رهبران جهانی که به فکر منافع خودشان بودند هم از او پیروی کردند و سیاست بیاعتنایی به بیماری بیشتر بالا گرفت و نتیجهاش این بود که آمار مرگ و صدمه به افراد افزایش یافت.
در جریان این همهگیری، ساختن واکسن یکی از معدود نقاط روشن بود. شرکتهای داروسازی و زیستفناوری دست در دست یکدیگر و با همکاری دولتها کار کردند تا بتوانند قدرتمندترین واکسنی را که تا به حال ساخته شده درست کنند. دو واکسن براساس ژنهای ویروس ساخته شد که «مدرنا» و «فایزر ـ بیوانتک» بودند و بهسرعت به تولید رسیدند. تنها دو ماه بعد از اینکه سری ژنتیکی ویروس «سارس ـ کوو ـ ۲» منتشر شد، واکسن مدرنا فاز اول انسانی خود را شروع کرد و پس از آن طولی نکشید که فاز دوم نیز آغاز شد. در همان زمان، تعدادی از شرکتها و دولتها و مؤسسات بینالمللی فعال در تولید واکسن همکاری خود را جلو بردند و سرمایهگذاریهای عظیمی روی ظرفیتهای زیرساختی تولید واکسن در مقیاس انبوه کردند. نتیجه این شد که شرکتهای پشت سر دو واکسن اصلی توانستند بهسرعت مقیاس تولید را بالا ببرند و فاز سوم انسانی را تا پایان تابستان سال قبل تمام کنند. واکسنهای مدرنا و فایزر از نظر انسانی ایمن بودند اما باید بیشتر امتحان میشدند و این کار تا پایان سال ۲۰۲۰ انجام شد و نهادهای نظارتی سراسر جهان اجازه استفاده اضطراری از آن را صادر کردند. بهموازات این تلاشها، واکسنهایی که بر پایه ویروس ضعیفشده بود نیز تولید شد که مهمترین آنها واکسن «آکسفورد ـ آسترازنکا» بود که در دسامبر سال ۲۰۲۰ آماده شد. ایالات متحده نیز در فوریه سال ۲۰۲۱ توانست واکسن تکدوزی «جانسون اند جانسون» را وارد بازار کند.
با اینکه ساختن واکسن پیروزیای در همکاری بینالمللی به حساب میآمد اما توزیع واکسن به حکایت دیگری تبدیل شده است. آمریکا و سایر کشورهای ثروتمند که سرمایههای خود را برای ساختن واکسن وسط گذاشته بودند، چندین برابر دوزهایی که نیاز داشتند از تولیدکنندگان واکسن گرفتند و چنین شد که اگر واکسن را یک کالا در بازار به حساب آوریم، بازار را به هم ریختند. آنچه شرایط را بدتر کرد این بود که برخی از کشورها با محدودیتهای صادراتی مواجه بودند و براثر همین محدودیتها تأمین و توزیع واکسن در آن نقاط با مشکل مواجه شد. همین بس که در ماه می ۲۰۲۱، حدود ۷۵ درصد کل واکسنها را ۱۰ کشور در اختیار داشتند و دبیرکل سازمان جهانی بهداشت، تدروس ادهانوم، بهدرستی این شیوه توزیع واکسن را «نابرابری رسواکننده»ای نامید که وضعیت همهگیری را وخیمتر میکند.
در نبود همکاری جهانی برای فروش و توزیع واکسن، دولتها دست به توافقاتی چندجانبه زدند و دست برخی از کشورهای بداقبال از واکسن خالی ماند یا آنها ناچار شدند که با واکسنهایی واکسیناسیون را انجام دهند که امتحان خود را پس ندادهاند. برای مثال، چین بیش از ۲۰۰ میلیون دوز از چهار واکسن ساخت داخلی خود را صادر کرده است که میزان صادرات واکسن آن بیشتر از هر کشور دیگری است. اما هنوز دادههای شفاف کمی درباره ایمنی واکسنهای چینی منتشر شده است. گزارشهایی که از برزیل و شیلی بیرون آمده کارایی این واکسنها را زیر سؤال برده است. در این بین، اوجگرفتن موارد ابتلای کووید ـ ۱۹ در هندوستان باعث شد که این کشور واکسنهای خود را که با مجوز سایر کشورها تولید میکرد برای خود نگه دارد و صادراتش را کاهش دهد. بنابراین کشورهایی که به واکسنهای تولیدی این کشور وابسته بودند، مثل بوتان و کنیا و نپال و رواندا، با مشکل تأمین واکسن مواجه شدند. با اینکه آمریکا قولهای زیادی برای تأمین واکسن سایر کشورها داده بود اما در ماه می اعلام کرد که فقط میتواند واکسن «آکسفورد ـ آسترازنکا» را ـ که سازمان غذا و داروی آمریکا آن را تأیید نکرده بود ـ به سایر کشورها صادر کند و به این ترتیب حدود ۴ میلیون دوز واکسن را عمدتاً به دو کشور همسایه خود، کانادا و مکزیک، صادر کرد.
اما چون در این میان خیلی از کشورها بدون واکسن مانده بودند و باید برای اینکه یک همهگیری جهانی در دنیای امروز متوقف شود، مردم همه کشورها در حد قابلقبولی واکسینه بشوند، یک ائتلاف جهانی برای تأمین واکسن کشورهای جهان به وجود آمد که نامش «کوواکس» گذاشته شد. کوواکس نهادی بود که براساس مکانیسم «اقدام پیشرفته بازاری» کار میکرد و در آن، دولتها توافق کرده بودند که تعداد زیادی واکسن با بهایی که قبلاً مشخص شده بود بخرند. هدف این بود که بهاندازه کافی پول برای تولید نزدیک به یک میلیارد دوز واکسن برای ۹۲ کشوری که قادر به خرید واکسن نیستند تهیه شود. این کشورها با این مکانیسم میتوانستند حدود ۲۰ درصد نیاز خود به واکسن را از راه کوواکس برطرف سازند. با وجود این، تا ماه می سال ۲۰۲۱ رسیدن به هدف این سازمان خیلی دور به نظر میرسید.
در واقع، موانع برای دسترسی به واکسن در کشورهای با درآمد متوسط و کم آنقدر زیاد است که میتوان گفت که تا سال ۲۰۲۳ میلادی جمعیتهای ساکن در این کشورها همچنان با خطرات بالای سلامتی مواجه خواهند بود. این دوگانگی باعث شده است که نوعی دوپارگی در کشورهای جهان از نظر بهداشتی و سلامتی به وجود بیاید. درحالیکه در کشوری مثل آمریکا، مردم رفتهرفته ماسکها را از صورت برمیدارند تا به سفرهای تعطیلات تابستانی بروند، در هند فقط سه درصد از جمعیت ۱.۴ میلیارد نفری کشور بهطور کامل واکسینه شدهاند و این مسئله شکاف عمیقی را بین کشورها ایجاد کرده است.
آنطور که میتوان از روندهای جاری به پیشبینی آینده رسید، باید گفت که بیماریهایی مانند کووید ـ ۱۹ در آینده نیز در جمعیتهای بشری ظهور خواهد کرد، همچنان که در سالهای قبل بیماری سارس شایع شده بود. بنابراین ویروس کرونا اولین و آخرین نمونه از این همهگیریها نخواهد بود. از سوی دیگر، تجربه نشان داد که همکاریهای بینالمللی در زمینه رفع همهگیری چندان موفق نخواهد بود و کشورها در زمان بحران به منافع خود نگاه خواهند کرد به جای اینکه بهطور جهانی به مسائل فکر کنند.
منبع: فارن افرز